Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr ......./2020 Rady Miejskiej w Ćmielowie z dnia 29 kwietnia 2020 r.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19
Nazwa Podmiotu / Imię i Nazwisko Osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
………………………………………………………………………………………………………………………
Adres:
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
NIP: ……………………………………………………………… 
Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.):
……………………………………………………………….. 
Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r .uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L187 z 26.06.2014, str. 1):
□ Mikroprzedsiębiorca
□ Mały Przedsiębiorca 
□ Średni Przedsiębiorca
□ Inny Przedsiębiorca
 Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu, któremu ma być udzielona pomoc publiczna (aktualne na dzień 31 grudnia 2019 r.):
Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowoakcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego?
□ Tak 
□ Nie
□ Nie dotyczy
Czy, w przypadku spółki jawnej, komandytowej, partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki?
□ Tak
□ Nie 
□ Nie dotyczy
Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 
□ Tak
□ Nie 
□ Nie dotyczy
Czy, w przypadku podmiotu innego niż mikro, mały lub średni przedsiębiorca, w ciągu ostatnich dwóch lat stosunek długów do kapitału własnego był większy niż 7,5 a stosunek zysku operacyjnego powiększonego o amortyzację do odsetek był niższy niż 1? 
□ Tak 
□ Nie
□ Nie dotyczy 
Informacje dotyczące już otrzymanej pomocy publicznej rekompensującej negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19
Czy podmiot któremu ma być udzielona pomoc otrzymał już inną pomoc publiczną rekompensującą negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19?
□ Tak 
□ Nie 
Jeśli tak, należy wskazać: a) wartość pomocy w złotych oraz datę jej otrzymania ……………………………………………………………………………………………………………….. 
b) rodzaj i formę otrzymanej pomocy (dotacja, pożyczka, gwarancja, dopłata do oprocentowania kredytu, zaliczka zwrotna, pożyczka umarzalna, ulga podatkowa) ………………………………………………………………………………………………………. 
c) nazwę oraz adres podmiotu udzielającego pomocy ………………………………………………………………………………………………………………….. 
Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
Imię i nazwisko:……………………………………………………………………… 
Stanowisko służbowe:………………………………………………………………
Data Podpis :………………………………………………………………………..