.......................................................................................
              ( imię i nazwisko/ nazwa posiadacza nieruchomości )

......................................................................................
             ( adres / siedziba )

......................................................................................
                ( nr telefonu )

.......................................................................................
               ( imię i nazwisko/ nazwa właściciela nieruchomości )

......................................................................................
                ( adres / siedziba )

......................................................................................
                   ( nr telefonu )

                    							  BURMISTRZ ĆMIELOWA

	                                                 WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Miejsce usunięcia drzew i krzewów …………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Działka Nr……………………..obręb…………………………..w miejscowości / przy ul.

……………………………………………………………………………………………………

 Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia:
……… sztuk drzew niżej podanych gatunków o obwodach pni zmierzonych na wysokości 130 cm od powierzchni ziemi :
Lp. | Gatunek | Obwód | Lp. | Gatunek | Obwód

….…sztuk  krzewów zajmujących powierzchnię ……….m^2 , nieżej podanych gatunków:
Lp. | Gatunek | Pow. w m^2 | Lp. | Gatunek | Pow. w m^2
.
Przyczyną usunięcia drzew lub krzewów jest: ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Drzewa (  krzewy ) zostaną usunięte w terminie do dnia:...............................................................

Przesadzenie lub wykonanie nasadzeń zastępczych nastąpi w terminie do dnia: ………………

Usunięcie drzew / krzewów  nie jest/ jest  związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. 
( niepotrzebne skreślić )

.............................................................. 			         .........................................................
                 ( miejscowość, data )							 ( podpis wnioskodawcy )

 Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 §1 k.k. za składanie fałszywych zeznań, że jestem właścicielem / posiadaczem na podstawie  ( podać tytuł prawny władania nieruchomością ...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................
                                                                                                 
                                                                                                      .
.............................................................. 			         .........................................................
                 ( miejscowość, data )							 ( podpis wnioskodawcy )

Zgoda właściciela nieruchomości

(wypełnić w sytuacji gdy wnioskodawca nie jest właścicielem nieruchomości lecz posiada inny tytuł prawny (np. dzierżawa, trwały zarząd, użytkowanie) 

............................................................
/nazwisko i imię/

............................................................

............................................................
	/adres/

Ja niżej podpisany/a jako właściciel nieruchomości stanowiącej działkę nr....................... położoną w  miejscowości  .................................................................................................                  
oświadczam, że wyrażam zgodę na usunięcie przez  Pana/Panią........................................
........................................ zam...........................................................................
drzew/krzewów wymienionych we wniosku po uzyskaniu zezwolenia. 
																																									 	..............................................................							              /podpis właściciela nieruchomości/

Pouczenie:
Wniosek dotyczy zezwoleń udzielanych na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2013 roku poz. 627 ze zm.). 

Zezwolenia udziela się na wniosek posiadacza nieruchomości. Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem lub użytkownikiem wieczystym, do wniosku dołącza się zgodę jej właściciela. 

Załączniki: ( właściwe podkreślić):

1)	pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości),
2)	zgoda właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości oraz gdy wniosek nie jest złożony przez spółdzielnię mieszkaniową, wspólnotę mieszkaniową (w której właściciele lokali powierzyli zarząd nieruchomością wspólną zarządowi), zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa oraz posiadacza nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym, niebędącego żadnym z wyżej wymienionych podmiotów,
3)	oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnię mieszkaniową informacji, o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu,
4)	inwentaryzacja zieleni,
5)	rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na nieruchomości,
6)	projekt planu:
- nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy lub
- przesadzenia drzewa lub krzewu
Jeżeli nasadzenia lub przesadzenia są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania,
7)	decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
8)	zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające stosownym zakazom, jeżeli zostało wydane,
9)	decyzja o warunkach zabudowy/ o lokalizacji inwestycji celu publicznego,
10)	projekt podziału nieruchomości z mapą w przypadku nowo utworzonej drogi dojazdowej w wyniku podziału nieruchomości.