Strona 1 z 2

....... 	,dnia .............................
<miejscowość>                                                         <data>

Oznaczenie przedsiębiorcy, a gdy przedsiębiorca jest osobą fizyczną –imię i nazwisko przedsiębiorcy

W przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wszystkich wspólników
Adres siedziby przedsiębiorcy
               						BURMISTRZ ĆMIELOWA

                           <nazwa urzędu>      <dane dresowe urzędu>
OŚWIADCZENIE
o wartości sprzedaży napojów alkoholowych za rok		

w punkcie sprzedaży (sklep, lokal gastronomiczny)*:

Nazwa punktu sprzedaży, adres
Na podstawie art. 111 ust. 4 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oświadczam(y), że w prowadzonym punkcie sprzedaży:
wartość sprzedaży napojów alkoholowych wynosiła
Lp.	Rodzaj sprzedawanych napojów alkoholowych	Wartość sprzedanych napojów alkoholowych	Wartość - słownie złotych	
1.		napoje o zawartości
do 4,5% alkoholu oraz piwa Nr zezwolenia: 	
........ 			 zł	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
2.		napoje o zawartości
powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) Nr zezwolenia: 	
......... 			 zł	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	
3.		napoje o zawartości
powyżej 18% alkoholu
Nr zezwolenia 	
......... 			 zł	……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….	

Powyższe dane zostały złożone zgodnie ze stanem faktycznym na podstawie prawidłowo i rzetelnie prowadzonej ewidencji księgowej ze świadomością konsekwencji prawnych za podanie niezgodnych z prawdą danych, tj.: cofnięcia zezwolenia na podstawie art. 18 ust. 10 pkt 5 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.

							………………………………………………………..

                                                                                                Podpis przedsiębiorcy(ów)

Strona 2 z 2

INFORMACJE DLA PRZESIĘBIORCY
1.Zgodnie z art. 18 ust.12 pkt 5 lit. a oraz ust. 12a ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi zezwolenie wygasa z upływem 30 dni od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku złożenia oświadczenia, o którym mowa w art. 111 ust. 4, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit. a nie złoży oświadczenia wraz z jednoczesnym dokonaniem opłaty dodatkowej w wysokości 30% opłaty określonej w art. 111 ust. 2.
2.W przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu organ zezwalający cofa zezwolenie (zezwolenia) – art. 18 ust.10 pkt 5 ww. ustawy.
3.Jako wartość sprzedaży napojów alkoholowych należy podać kwotę należną przedsiębiorcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów
i usług oraz podatku akcyzowego.
4.Wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim przedstawiona w oświadczeniu stanowi podstawę do naliczenia opłaty rocznej za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym – na zasadach określonych w art. 11 1 ust.5 i 6 ww. ustawy.
L.p.	Rodzaj sprzedanych napojów alko- holowych	Opłata podstawowa pobierana w przypadku, gdy wartość
sprzedaży napojów alkoholowych nie przekroczyła progu ustawowego	Opłata podwyższona pobierana w przypadku, gdy wartość
sprzedaży napojów alkoholowych przekroczyła próg ustawowy	
1.		o zawartości
do 4,5% ako- holu oraz piwa	przy wartości sprzedaży
do 37 500 zł – opłata wynosi: 525 zł	przy wartości sprzedaży
powyżej 37 500 zł – opłata wynosi 1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim	
2.		o zawartości powyżej	4,5%
do 18% alko- holu (z wyjąt- kiem piwa)	przy wartości sprzedaży
do 37 500 zł – opłata wynosi: 525 zł	przy wartości sprzedaży
powyżej 37 500 zł – opłata wynosi
1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim	
3.		o zawartości powyżej 18% alkoholu	przy wartości sprzedaży
do 77 000 zł – opłata wynosi: 2100 zł	przy wartości sprzedaży
powyżej 77 000 zł – opłata wynosi 2,7% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim	

5.Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać w trzech równych ratach, w ustawowych, nieprzywracalnych terminach: do 31 stycznia, 31 maja i 30 września albo jednorazowo do 31 stycznia danego roku - art. 111 ust.7 ww. ustawy.
Wpłaty należy dokonywać na rachunek gminy:
nr konta : 35 9423 0000 2002 0024 8037 0001
Zgodnie z art. 18 ust.12 pkt 5 lit. b oraz ust. 12b ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi, zezwolenie wygasa z upływem 30 dni od dnia upływu terminu dopełnienia obowiązku dokonania opłaty w wysokości określonej w art. 111 ust. 2 i 5, jeżeli przedsiębiorca w terminie 30 dni od dnia upływu terminu do dokonania czynności określonej w ust. 12 pkt 5 lit. b nie wniesie raty opłaty określonej w art. 111 ust. 2 albo 5, powiększonej o 30% tej opłaty.